いつも勉強させていただいています。ありがとうございます。低心機能の方で、AF頻脈によるLOSが疑わしいとき、IABPは心電図トリガーより圧トリガーが好ましいのでしょうか？また、DCでも洞調律が維持できない場合、アミオダロンも陰性変力作用が懸念されるため、ジゴキシンをメインに使っていくのがベストなのでしょうか？よろしければお考えをお聞かせ願えると嬉しいです。

ご質問ありがとうございます。 IABPのトリガー選択についてお答えさせていただきます。 まず、現在市場に出回っているIABPコンソールはだいぶ内部アルゴリズムも進化しているため基本はAFでもオートトリガー(不整脈モードを選択する機種もあるのでその場合はそちらを)選択するので良いかとは思います。 マニュアルトリガーに限った話で言えば(頻脈性)AFで最悪なのは「収縮期に拡張することで心負荷を増やす」ことなのでこれを回避するために次のRが予測できない可能性が高い心電図トリガーよりも圧トリガーで、かつ至適タイミングよりも遅く拡張して早く収縮することで最悪を回避します。 勿論補助効果も激落ちすると思いますのでこの場合にすべきことはトリガー調整よりも整脈にすることだと思います。 ご指摘の通りアミオダロンには少ないとされながらも陰性変力作用はあるため、既知の低左心機能があるのであればジゴキシンも有効な選択肢とは思います。しかし注意点もあり、電解質異常や腎機能障害があると中毒となるリスクがあること、逆に急速飽和したとしても十分な濃度に達するまでに時間がかかることが挙げられます。この際に交感神経活性による頻脈をコントロールする目的でランジオロールも用いられますが多くの場合かなりの高用量でいかないと徐拍化されず、ある一定からストンと脈も血圧も下がり代償破綻するケースもしばしば見ます。 アミオダロンはそこまでの破綻を来さずにある程度の徐拍化、場合によっては洞調律化するため自分は基本アミオダロンから入れています。 それでもダメな場合はノルアドレナリン(こだわるならピトレシンやネオシネジン)などでカウンターしながらの深鎮静、挿管などでVO2を減らし交感神経活性を落とすことが脈を落としてIABPを有効にするために有用なことがあります。 ただ頻脈性AFはIABPとの相性が悪いのは間違いなく、頻脈も代償性に上昇している場合には脈拍数を下げるリスクもありますし、何よりそういう時は下がりませんので治療に難渋するケースは稀ならずよくあります。 このタイミングはIABPの限界としてImpellaがあればImpellaへupgrade、無ければ低流量(1.5L/min程度でoK)ECMOを追加してDO2と血圧(＝末梢循環)を担保するのが選択肢かなと思いました。 ご質問の答えになってましたでしょうか？またのご質問をお待ちしております。